Prise en charge de mes soins et tarifs

Le parcours de soins conditionne les modalités de prise en charge des frais de consultation par l’assurance maladie.

Vous êtes concerné(e) si vous êtes consultant(e) et que vous êtes âgé (e) de plus de 16 ans.

Vous êtes dans le parcours de soins si vous consultez votre médecin traitant ou un spécialiste sur demande de votre médecin traitant (déclaré auprès de votre caisse d’assurance maladie) ou de son remplaçant.

Les consultations en accès direct sont autorisées chez les médecins spécialistes suivants :

• Les ophtalmologues pour les soins suivants :
  • Actes de dépistage et suivi du glaucome
  • Prescription et renouvellement de lunettes
• Les psychiatres si vous êtes âgé de 16 à 25 ans ;
• Les stomatologues (sauf pour les actes chirurgicaux lourds).

Si vous êtes militaire, par défaut, tout médecin militaire est considéré comme votre médecin traitant. En venant dans un hôpital d’instruction des armées, vous entrez dans le parcours de soins.

L’hôpital d’Instruction des Armées Percy étant un établissement militaire, l’admission sera subordonnée à l’autorisation préalable de la Direction centrale du Service de santé des armées (Bénéficiaires exceptionnels).

Avant toute hospitalisation, le versement d’une provision à la caisse de l’hôpital vous sera demandé. Dans certains cas, l’attestation de prise en charge par un organisme tiers (assurance privée, ambassade, employeur…) pourra être acceptée.

Vous pouvez être redevable d’un ticket modérateur. Il représente soit 30% de la valeur des prestations de soins, soit un montant forfaitaire de 24€ pour les actes d’un tarif supérieur ou égal à 120€, réalisés au cours d’une consultation.

Ce ticket modérateur est pris en charge par les complémentaires santés dans la limite du contrat souscrit.

Toutefois, vous pouvez être exonérés dans certains cas, les frais étant alors pris en charge à 100% par la sécurité sociale. A titre d’exemple, vous bénéficiez de l’exonération du ticket modérateur dans les situations suivantes: affection longue durée, hospitalisation pour accident du travail, invalidité, Art. L115 du Code des pensions militaires, assurance maternité, ….

Pour que le médecin se prononce sur le lien entre votre consultation et votre affection, il est indispensable de lui présenter votre document justificatif :

• ALD : protocole de soins ;
• L115 : carnet de soins médicaux gratuits ;
• Accidents du travail : imprimé CERFA.

Attention : Si vous ne remplissez pas les conditions requises (cf. supra), vous êtes hors du parcours de soins coordonné. Le remboursement de vos consultations par l’assurance maladie sera alors diminué. Elle ne prendra alors en charge que 30% du montant (au lieu de 70%). Les complémentaires santé ne pouvant réglementairement prendre en charge la différence, vous devrez alors supporter les 40% restant.

En cas de réalisation d’un acte coûteux, c’est-à-dire dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, vous pouvez bénéficier d’une exonération partielle et n’êtes alors redevables que d’un forfait de 24 euros . Il existe certaines exceptions à cette règle.

Certains actes ne sont pas reconnus par la sécurité sociale : ils restent entièrement à votre charge ou peuvent être pris en charge dans certains cas par votre complémentaire santé.Merci de bien vouloir vous renseignez-vous auprès d’elle au préalable.